Die Simpsons: Bart

"Kannst du nicht was Konstruktives machen?" - "Doch aber ich mach lieber was Destruktives!"

Dieser Dialog aus der zweiten Episode der elften Staffel der unsterblichen Simpsons beschreibt nicht nur die Beziehung zwischen Rektor Skinner und Bart Simpson, sondern steht symptomatisch für Barts Verhalten im Allgemeinen.

Bart zeigt alle Merkmale einer Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1), welche als Kombination einer Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörung (ICD-10: F90.0, bekannt als ADHS) und einer Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F91) definiert ist.

Bart erfüllt die Kriterien der für die Diagnose maßgeblichen vier Symptombereiche:
  1. Unaufmerksamkeit, z.B. Flüchtigkeitsfehler, Ablenkbarkeit, Schwierigkeiten zuzuhören, geringes Durchhaltevermögen bei als uninteressant erlebten Tätigkeiten
  2. Hyperaktivität, z.B. Zappeln mit Händen und Füßen, Herumspringen und –klettern in Situationen die Stillsitzen erfordern, allgemein lautes Verhalten, Schwierigkeiten sich ruhig zu beschäftigen
  3. Impulsivität, z.B. Unterbrechen oder stören anderer, Gesteigerter Redebedarf ohne Rücksicht auf soziale Konventionen, Ungeduld, Unfähigkeit zum Aufschieben eigener Bedürfnisse
  4. Störungen des Sozialverhaltens, z.B. Missachten von Regeln, Verweigerung gegenüber Forderungen von Autoritäten, Unüberlegtes Handeln, das andere ärgert, Lügen um Strafen oder Verpflichtungen zu umgehen, Zerstörung fremden Eigentums

Wie diese unvollständige Aufzählung zeigt, handelt es sich bei den Symptomen, insbesondere bei denen der ersten drei Punkte (welche ohne Punkt 4 die Diagnosekriterien des einfachen ADHS bilden), um Verhaltensweisen, die jedes Kind immer wieder zeigt und die vor allem bei jüngeren Kindern zum völlig normalen und für die motorische und psychische Entwicklung notwendigen Repertoire gehören.
Als Symptome einer psychischen Störung können diese Verhaltensweisen nur dann gelten, wenn sie zeitstabil, situationsübergreifend und für das Entwicklungsalter des Kindes unangemessen sind.

Wenngleich es Vertreter der Auffassung gibt, dass Aufmerksamkeitsstörungen ausschließlich durch genetisch bedingte Störungen des Hirnstoffwechsels verursacht werden, spricht vieles – inklusive der klinischen Beobachtung – dafür, dass, wie bei den meisten psychischen Störungen, eine Kombination aus genetischer Veranlagung (der sog. Disposition) und Umwelteinflüssen für die Erkrankung verantwortlich ist.

Eine genetische Disposition ist im Einzelfall schwer nachzuweisen. Es spricht jedoch einiges dafür, dass auch Barts Vater Homer Züge einer Aufmerksamkeitsstörung aufweist. Auch er ist häufig unaufmerksam und impulsiv. Hyperaktives Verhalten hingegen können wir bei Homer nur in Ausnahmefällen, wenn er von irgendetwas kurzfristig völlig eingenommen und begeistert ist, feststellen. Dies könnte dafür sprechen, dass bei Homer entweder ein ADHS ohne Hyperaktivität (dann gerne ADS genannt, in der ICD-10 kodiert als Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität F98.8) vorliegt, oder aber dafür, dass er seine Hyperaktivität seit vielen Jahren durch seinen chronischen Alkoholmissbrauch (ICD-10: F10.1) kontrolliert. In diesem Fall spricht man von Selbstmedikation. Diese ist bei Betroffenen von Aufmerksamkeitsstörungen, vor allem im Jugendalter, nicht selten und funktioniert nachgewiesenermaßen auch mit Nikotin und Cannabis (dennoch ist angesichts der erheblichen sozialen und gesundheitlichen Risiken selbstverständlich davon abzuraten!).

Welche Umwelteinflüsse könnten nun, neben einer möglichen genetischen Disposition, für Barts Störung maßgeblich gewesen sein? Auch hierbei scheint Homer die zentrale Rolle zu spielen. Entwicklungsschädliche soziale Umwelteinflüsse sind vor allem frühe Traumata und misslingende frühe Bindungserfahrungen. Ein Trauma ist ein belastendes oder ängstigendes Ereignis, das tiefe Verzweiflung oder Todesangst auslöst. Dass Bart von seinem Vater wiederholt und zum Teil völlig willkürlich gewürgt wird, könnte von ihm traumatisch erlebt und verarbeitet werden. Aber auch misslingende frühe Bindungserfahrungen, sogenannte Micro-Traumata, liegen zur Genüge vor: Bart wird von Homer beleidigt, beschimpft, belogen, manipuliert, ignoriert, benachteiligt und bedroht. Marge ist dagegen zwar eine sehr einfühlsame und fürsorgliche Mutter, allerdings sind diese Qualitäten für Bart nicht immer verlässlich verfügbar, da sie mit drei Kindern und einem außerordentlich unreifen Mann alle Hände voll zu tun hat. Zeitweise trinkt sie regelmäßig Alkohol um den Tag zu überstehen. Und auch sie gerät angesichts von Barts Verhalten immer wieder an ihre Geduldsgrenzen. Die subtile Ablehnung, die Bart in solchen Momenten auch von ihr erfährt, muss ihn umso mehr schmerzen, als seine beiden Schwestern so überaus pflegeleicht und wohlgefällig sind, dass sein eigenes Fehlverhalten vergleichsweise noch gravierender erscheint.

Man kann in der für Barts Störung typischen Symptomatik einen ambivalenten Versuch des Kindes sehen, mit den unzuverlässigen, sowohl ersehnten, als auch ängstigenden Zuwendungen der Eltern umzugehen. Das ruhelose, impulsive, teils aggressive Verhalten dienst zum Ausagieren der inneren Anspannung aufgrund der Bindungsunsicherheit, zum Erzwingen von Zuwendung durch die oft nicht wirklich aufmerksam-zugewandten Eltern und auch als trotzig-oppositioneller Protest gegen die erfahrene und erwartete Abweisung oder Aggression.

In der zu Anfang zitierten Simpsons-Episode wird Bart mit dem fiktiven Medikament Focusyn behandelt, das überdeutlich an das berühmt-berüchtigte Ritalin erinnert. Ritalin ist der bekannteste Handelsname des Wirkstoffs Methylphenidat, der zur Behandlung von Aufmerksamkeitsstörungen eingesetzt wird. Methylphenidat erhöht die Verfügbarkeit der Neurotransmitter Noradrenalin und Dopamin im Gehirn und kann sich positiv auf Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, Reizhemmung und Selbstkontrolle auswirken.

Obwohl die Leitlinien zur Behandlung von Aufmerksamkeitsstörungen in Deutschland eine medikamentöse Behandlung immer in Kombination mit Psychotherapie empfehlen, ist die Darstellung der Behandlung bei den Simpsons zwar überspitzt, aber leider nicht ohne Parallelen zur Realität: Vor allem Marge ist eigentlich gegen eine medikamentöse Behandlung, wird aber von Barts Schule und den behandelnden Ärzten davon überzeugt, dass diese die einzige Möglichkeit sei. Zitat des Arztes: "Focusyn reduziert Klassenclownerie um 44%. Wirkungsvoller ist nur sportliche Betätigung." Damit spielen die Autoren der Serie auf eine durchaus vorhandene Tendenz zur Verhaltensoptimierung und Intoleranz gegenüber Abweichungen von der Norm an, die auch die anderen Kinder betreffen: Milhouse muss Vitaminpillen nehmen, Martin Hormone, Nelson trägt gar ein Elektroschockhalsband zur Verhaltenskonditionierung.
Auch die Wahnvorstellungen, die Bart durch Focusyn bekommt, zählen zu den möglichen, allerdings äußerst seltenen, Nebenwirkungen von Methylphenidat.

Bei aller Kritik, kann eine medikamentöse Behandlung nach sorgfältiger Diagnostik und in Kombination mit Psychotherapie (und ggf. auch Familientherapie) aber durchaus sinnvoll und für die Betroffenen einen große Erleichterung sein. Insofern sind Marges abschließende Worte, nachdem sie Barts Focusyn abgesetzt hat, gar nicht so unwahr: "Ab heute gibt es nur noch Liebe, Umarmungen und ganz altmodisches Ritalin!"


Mehr über Bart und die anderen Simpsons gibt es im Charakterneurosen-Podcast zu erfahren

Dr. House: Dr. House

Seit ich vor fast vier Jahren angefangen habe, diesen Blog zu schreiben, wurde mir immer wieder Dr. House aus der gleichnamigen Serie nahegelegt. Für den Charakterneurosen-Podcast habe ich mich jetzt mal mit ihm befasst.

Eines gleich vorweg: Nein, Dr. House hat keine Narzisstische Persönlichkeitsstörung! Von den Diagnosekriterien nach ICD-10 (F60.80) erfüllt er nicht die für die Diagnose notwendigen fünf, sondern allenfalls drei:
  • Gefühl der eigenen Grandiosität und Wichtigkeit
  • Phantasien von Erfolg, Macht, Brillanz, Schönheit oder idealer Liebe
  • Überzeugung besonders und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder wichtigen Menschen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder mit diesen verkehren zu müssen
  • Bedürfnis nach exzessiver Bewunderung
  • Anspruchsdenken und Erwartung bevorzugter Behandlung
  • Ausbeuterische Haltung in zwischenmenschlichen Beziehungen
  • Mangel an Empathie
  • Neid auf andere und/oder Überzeugung, von anderen beneidet zu werden
  • Arrogante und hochmütige Verhaltensweisen oder Ansichten

Das Gefühl von Grandiosität bezieht sich nur auf seine Fähigkeiten als medizinischer Diagnostiker, wo es tatsächlich adäquat ist. Als Kriterium einer Persönlichkeitsstörung müsste es sich jedoch situationsübergreifend zeigen. Gleiches gilt für das dritte Kriterium. Intensive narzisstische Phantasien, Bedürfnis nach Bewunderung und Neid können wir ausschließen. Auch ist House nicht wirklich empathieunfähig, er bemüht sich nur um eine möglichst distanzierte Haltung gegenüber seinen Patienten, um rationaler diagnostisch entscheiden zu können. Bleiben Anspruchsdenken, ausbeuterische Haltung (mit Einschränkungen) und arrogante Verhaltensweisen (aber Hallo!).

Doch dass wir die narzisstische Persönlichkeitsstörung ausschließen können, bedeutet nicht, dass Dr. House ein gesunder Mann wäre.

Zunächst einmal fällt die, in der Serie auch immer wieder thematisierte, Schmerzstörung ins Auge. Dr. House hat eine Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41). Diese ist definiert durch "einen mindestens 6 Monate andauernden intensiven und quälenden Schmerz in einem Körperteil, der nicht ausreichend durch eine körperliche Störung oder ein physiologisches Geschehen erklärt werden kann".

Seine Schmerzen sind die Folge einer missglückten Operation am Bein, zeigen jedoch auch deutliche Zusammenhänge mit seinem emotionalen Befinden: Je einsamer, pessimistischer, misanthropischer und vor allem weniger verbunden mit seiner sozialen Umwelt er sich fühlt, umso stärker scheint er sie zu erleben und auch zu thematisieren, wohingegen er in Phasen erhöhten Selbstwertgefühls aufgrund beruflicher Herausforderungen und Leistungen oder in seltenen Momenten wahrer zwischenmenschlicher Verbundenheit, deutlich weniger eingeschränkt erscheint.

Aus der Chronischen Schmerzstörungen scheinen sich sekundär zwei weitere psychische Störungen zu ergeben

Erstens, eine Abhängigkeit von dem opioidhaltigen starken Schmerzmittel Vicodin. Eine Opioidabhängigkeit ist nach der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10: F11.2) gekennzeichnet durch drei oder mehr der folgenden Kriterien:
  • Starkes Verlangen, die Substanz zu konsumieren
  • Verminderte Kontrolle oder Kontrollverlust über Beginn, Beendigung oder Menge des Konsums
  • Körperliche Entzugserscheinungen, wenn die Substanz reduziert oder abgesetzt wird
  • Toleranzentwicklung, d.h. es müssen immer größere Mengen konsumiert werden, um den gewünschten Effekt zu erzielen
  • Gedankliche Einengung auf den Konsum, d.h. Aufgabe oder Vernachlässigung von Interessen und Verpflichtungen
  • Fortgesetzter Substanzkonsum trotz eindeutig schädlicher Folgen

Zweitens, scheint Dr. House unter einem Syndrom zu leiden, das als Male Depression, also "männliche Depression", bezeichnet wird. Die klassischen Depressionssymptome Niedergeschlagenheit, Interessens- und Freudverlust sowie Antriebslosigkeit treten statistisch gesehen doppelt so häufig bei Frauen wie bei Männern auf, was dazu führt, dass Depressionen bei Männern vermutlich häufiger übersehen werden. Männer hingegen zeigen häufiger andere, weniger offensichtliche depressive Symptome, wie
  • Gereiztheit
  • Zynismus
  • Aggressivität
  • Dissoziales/delinquentes Verhalten
  • Risikoverhalten
  • exzessives Arbeiten ("Flucht in die Arbeit")
  • Suchtmittelmissbrauch

Diese können wir bei Dr. House deutlich erkennen. Der Zusammenhang zwischen der Schmerzstörung und der Depression besteht vermutlich in einem sogenannten depressiven Schmerzkreis: House ist enttäuscht von seiner sozialen Umwelt. Seine Frau und seine Ärzte haben ihn, seiner Ansicht nach, falsch behandelt, damit sein Leid verursacht und mit diesem letztlich alleine gelassen.

Dr. House zeigt die typisch depressive negative Weltsicht, die als kognitive Triade bezeichnet wird:
  • Negatives Selbstbild
  • Negatives Bild von der Welt
  • Negative Erwartungen für die Zukunft
Deutlich wird diese in seinem charakteristischen Satz: "Jeder Mensch lügt".

Die Wahrnehmung seiner sozialen Umwelt als insuffizient und unehrlich führt zu emotionalem Rückzug und Feindseligkeit, welche wiederum Ablehnung und Gegenaggression auslösen. Dadurch chronifiziert sich ein Zustand von Einsamkeit und dem Erleben, nicht dazuzugehören und nicht gemocht zu werden. Wie hartnäckig diese Selbstwahrnehmung ist, zeigt sich unter anderem darin, dass Dr. House mit Komplimenten, Freundlichkeit oder Fürsorge kaum umgehen kann und reflexhaft zynisch oder aggressiv reagiert. Letztendlich verstärkt aber diese soziale Isolation durch das Zurückgeworfensein auf das eigene innere Erleben die Beschäftigung mit dem Schmerz und steigert somit dessen wahrgenommene Intensität. Der Versuch, diese mit Vicodin zu lindern, führt zu zusätzlichen sozialen Problemen.

Psychodynamisch erfüllt der Schmerz hier auch die Funktion, die Gefühle, welche Dr. House in seiner bewussten Selbstwahrnehmung schon lange resigniert aufgegeben hat, wie seine Wünsche nach Liebe, Versorgung, Zuneigung und auch die Hoffnung, diese noch zu erleben, im Unbewussten weiter artikulieren zu können. Die Selbstinszenierung als Leidender, Kranker, körperlich Schwacher ("Krüppel" wie Dr. House sagen würde) erlaub unbewusst die Identifikation mit der eigenen emotionalen Bedürftigkeit und ein heimliches Signal an die Umwelt: Helft mir!





Mehr über Dr. House gibt es im Charakterneurosen-Podcast zu hören


The Walking Dead: Negan

Negan aus The Walking Dead ist ein beeindruckender Bösewicht. Schon vor seinem ersten Auftritt in der Serie wurde viel über die aus den Comics bekannten Figur spekuliert und auch in der Serie selbst schien sich die Präsenz eines mächtigen Gegenspielers sich bereits im Vorfeld subtil atmosphärisch abzuzeichnen.
Dann, in der letzten Folge der sechsten Staffel, hat er seinen ersten Auftritt und dieser wird in einem gut zehnminütigen Monolog zelebriert. 

Aus psychotherapeutischer Sicht ist das erste Kennenlernen einer Person, im Falle der Therapie die sogenannte Eingangsszene, von großem Interessen, da wir davon ausgehen, dass Patienten uns im ersten Kontakt besonders deutlich die Informationen liefern, welche sie – bewusst oder unbewusst – als wichtige Angaben über sich selbst und damit als relevant für die Therapie erachten. 

Dabei unterscheidet man drei Formen von Information:
  1. Objektive Informationen: Fakten und Daten, die objektiv überprüfbar sind
  2. Subjektiv Information: Die emotionale Bedeutung, die der Patient bestimmten Daten und Fakten persönlich verleiht. Diese ist ihm bewusst und kann dem Therapeuten (ggf. auf Nachfrage) mitgeteilt werden.
  3. Szenische Informationen: Durch die Gestaltung der Szene, also durch Auftreten, Körpersprache, Ausdrucksweise etc. teilt der Patient unbewusst Informationen über sich selbst mit. Diese können mit den objektiven und subjektiven Informationen übereinstimmen, oder aber diesen widersprechen.
Aus der aufmerksamen Registrierung aller drei Informationsquellen versucht der Therapeut, ein möglichst umfassendes Bild des Patienten, seiner Persönlichkeit und der zentralen Themen und Konflikte zu gewinnen.

Betrachten wir Negans ersten Auftritt unter diesen Gesichtspunkten erhalten wir eine Menge objektiver, subjektiver und szenischer Informationen.

Objektive Informationen sind beispielsweise sein Name, Negan, der Name seines Baseballschlägers, Lucille, oder auch die vielen Regeln und Konsequenzen, die er verkündet. Dieses sind Fakten. Sie können richtig oder falsch, gut oder böse sein, sind aber objektiv überprüfbar und bedürfen zur Überprüfung keiner subjektiven Einordnung oder Erklärung.

Relevante subjektive Informationen sind zum Beispiel, dass Negan verärgert darüber ist, dass die Gruppe um Rick viele seiner Leute getötet hat. Hier benennt er ein Gefühl, keinen Fakt. Niemand außer ihm kann dieses Gefühl überprüfen. Jemand anderes könnte infolge derselben objektiven Information (Negans Leute wurden getötet) andere Gefühle haben, ohne dass dadurch Negans Gefühl falsifiziert wäre. Oder die Tatsache, dass Negan Lucille großartig findet. Auch hier könnten Andere anderer Meinung sein.

Häufig am interessantesten sind die szenischen Informationen, da diese erst durch Interpretation erschlossen werden müssen und in Teilen meist der Person selbst nicht bewusst sind. Die offensichtlichste szenische Information, die Negan vermittelt, ist, dass er die mächtigste anwesende Person ist und diese Macht zur Kontrolle der anderen einsetzen möchte, was zur objektiven Information der von ihm aufgestellten Regeln und Konsequenzen passt. Negan vermittelt diesen Machtanspruch durch seine aufrechte, breitbeinige Körperhaltung, während die anderen knien müssen. Weitere typische Inszenierungen eines überlegenen Status sind seine langsame, ruhige, mittellaute Sprechweise, der intensive Blickkontakt und das räumliche Eindringen in den persönlichen Bereich seines Gegenübers, wenn er unangenehm nahe an sie herantritt.

Eine weitere wichtige szenische Information ist seine vermeintliche Unberechenbarkeit. Niemand soll sich allzu sicher fühlen. Daher wird er immer wieder überraschend laut, wechselt die Gangrichtung, wendet sich mal dem einen, dann spontan dem anderen zu, täuscht Angriffe an um sie wieder abzubrechen oder doch überraschend an anderer Stelle zuzuschlagen. Auch diese Information sendet Negan bewusst und absichtlich.

Wer jedoch genau hinsieht, kann auch szenische Informationen entdecken, die Negan offenbar unbewusst sendet, da sie nicht zu seiner bewussten Inszenierung als eiskalter und unberechenbarer Gewaltherrscher passen.

So ist zum Beispiel einen kurzen Moment lang seine Anerkennung, vielleicht sogar Bewunderung für Darryl, der versucht ihm Paroli zu bieten, sichtbar, bevor er schnell wieder in sein gewohntes Auftreten zurückfindet. Gleiches gilt für eine kurzen Moment mit Carl, als Negan sich zu ihm auf die Knie begibt um Augenhöhe zu dem Jungen, der immerhin eines seiner Gewehre erbeutet hat, herzustellen.

Hier zeigt sich eine wichtige unbewusste Seite Negans, die auch deshalb relevant ist, weil sie ihm möglicherweise zum Verhängnis werden könnte: Negan ist entgegen Selbstwahrnehmung sehr abhängig von der Bewunderung anderer Menschen. Insbesondere von Menschen, die er selbst respektiert, meist weil sie sich als mutig oder willensstark erwiesen haben, möchte er eben nicht nur gefürchtet, sondern vielmehr unbedingt bewundert werden.

Dadurch handelt er immer wieder irrational, z.B. wenn er extrem viel Zeit darauf verwendet, Darryl oder Carl zu beeindrucken. Auch schätzt er dadurch bestimmte Situationen falsch ein. Während fast alle anderen, inklusive der Saviors und deren Arbeitern, ausschließlich Angst vor ihm empfinden, interpretiert er deren Unterwürfigkeit als Respekt. Dies verleitet ihn immer wieder, sich leichtfertig in Situationen zu begeben, in denen er durchaus angreifbar wäre, weil er mehr positive Bewunderung und Zuneigung vermutet, wo meist nur Angst, aber auch eine gehörige Menge Hass sind.

So zeigt uns Negan bereits in der Eingangsszene, und ohne es zu wollen, zwei wichtige Merkmale seiner narzisstischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.80):
  • Das exzessive Bedürfnis nach Bewunderung und
  • das Gefühl nur mit einigen wenigen, ebenfalls besonderen Personen auf Augenhöhe sein zu können.
Weitere Symptome sind:
  • Gefühl der eigenen Grandiosität und Wichtigkeit
  • Intensives Streben nach Erfolg und Macht
  • Anspruchsdenken und Erwartung bevorzugter Behandlung
  • Ausbeuterische Haltung in zwischenmenschlichen Beziehungen
  • Mangel an Empathie
  • Die Überzeugung, von anderen beneidet zu werden
  • Arrogante und hochmütige Verhaltensweisen oder Ansichten
Wir werden im weiteren Verlauf von The Walking Dead erfahren, ob ihm diese stark verzerrte Selbstwahrnehmung nicht irgendwann noch zum Verhängnis wird… 


Mit The Walking Dead und Negan befassen wir uns auch im Charakterneurosen-Podcast

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